新甘肅·甘肅經(jīng)濟日報記者 馬蘭玲

　　案例：外賣小哥劉某為甲公司執(zhí)行配送任務時，駕駛電動自行車與呂某相撞，導致呂某受傷、車輛受損，交警認定劉某負全責。此前，甲公司為劉某在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險，保單特別約定將自費項目和藥品費用列為保險責任除外范圍。

　　事故發(fā)生后，呂某起訴要求賠償，法院判決甲公司賠償呂某各項損失共計20萬余元。甲公司履行賠付后向保險公司申請理賠，遭保險公司以“非醫(yī)保不賠”為由拒絕。甲公司再次訴至法院，保險公司在庭審中認可事故經(jīng)過等事實，但堅持扣除非醫(yī)保用藥費用；甲公司反駁稱，保險公司無法明確非醫(yī)保用藥金額，也未能舉證醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥方案，不應扣除該部分費用。

　　法院經(jīng)審理認為，保險合同合法有效，劉某在執(zhí)行工作任務時造成第三者損害，屬于保單保障范圍，甲公司有權(quán)索賠。針對醫(yī)藥費爭議，法院指出，依據(jù)《中華人民共和國保險法》相關(guān)規(guī)定，保險公司主張“非醫(yī)保不賠”，需充分完成舉證責任，既要準確界定非醫(yī)保藥品費用金額，也要舉證證明相關(guān)費用超出基本醫(yī)療保險同類藥品費用標準。因保險公司未能履行該義務，法院最終判決其支付全額保險金20萬余元。

　　此次判決通過明確保險公司的舉證責任，為同類案件提供了裁判范例，更向公眾傳遞重要維權(quán)信號：遭遇此類糾紛時，掌握正確應對方法至關(guān)重要。就“非醫(yī)保不賠”糾紛的維權(quán)要點，記者專訪了北京德恒（蘭州）律師事務所李慧律師。

　　記者：“非醫(yī)保不賠”條款是否有效？普通群眾該如何判斷？

　　李律師：“非醫(yī)保不賠”屬于保險合同中的免責條款（通常以格式條款形式存在），保險人需履行明確提示說明義務才能生效。作為投保人，收到保單時要仔細查看條款，若發(fā)現(xiàn)類似“自費項目不賠”“非醫(yī)保用藥除外”等表述，需提高警惕。若條款未采用加粗、加黑、變色等顯著方式提示，或保險公司未通過書面、口頭等形式詳細說明，該條款對投保人不產(chǎn)生法律效力。若拿不準條款效力，可及時咨詢專業(yè)律師。

　　記者：若保險公司以“非醫(yī)保不賠”拒賠，當事人該如何應對？

　　李律師：首先，當事人應保持冷靜，要求保險公司出具書面拒賠通知書，明確說明拒賠理由和依據(jù)；其次，全面收集證據(jù)，包括保險合同、事故責任認定書、醫(yī)療費用清單（特別是標注“自費”或“非醫(yī)保”的項目）、醫(yī)生處方、藥品說明書等，重點標注非醫(yī)保用藥的具體項目和金額。在訴訟中，若保險公司主張扣除非醫(yī)保費用，當事人可要求其舉證證明存在醫(yī)保目錄內(nèi)療效、安全性相當且費用更低的替代方案。若保險公司無法舉證，其拒賠主張難以成立。

　　記者：投保和就醫(yī)過程中，怎樣做能避免后續(xù)理賠爭議？

　　李律師：投保時，投保人要認真閱讀保險條款，重點關(guān)注醫(yī)療費用賠付限制條款，對任何疑問及時要求保險公司詳細解釋，并保留郵件、聊天記錄、錄音等溝通記錄，條件允許時可要求保險公司對免責條款的說明進行書面確認。就醫(yī)時，被保險人應主動與醫(yī)生溝通保險情況，盡量優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目；若因病情需要使用非醫(yī)保項目，需讓醫(yī)生在病歷中注明使用原因和必要性，并妥善保存所有醫(yī)療憑證（如處方、收費票據(jù)等），這些將成為維權(quán)的關(guān)鍵證據(jù)。